孩子的姓名：
孩子的确切年龄：
观察者：
观察日期：
孩子是否能够……
| 是
| 不
| 有时
| 独立行走?
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| 弯腰捡起玩具不摔倒?
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| 在安全座椅上就座?
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| 会在大人帮助下上、下楼梯？
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| 把几个圈环套在一根木棍上？
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| 在软木板上放5个木钉？
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| 一次翻2页或3页？
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| 涂鸦？
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| 按涉及熟悉物品的一个步骤指令行动：“给我……。”“给我看……。”“拿一个……。”？
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| 配对熟悉的物品？
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| 使用汤匙，但有时会泼洒出来？
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| 用一只手举起茶杯喝水，无须帮助？
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| 咀嚼食物？
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| 脱衣服、鞋、袜子？
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| 拉上、拉开大的拉链？
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| 在镜中或画中认出自己？
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| 在游戏中模仿成人的行为，例如，喂“宝宝”？
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| 帮忙收拾东西？
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| 对个别词语有反应，也知道它代表哪些事物：玩具、宠物、家庭成员？
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| 说出想要的物品名称：饼干？
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| 当问到：“那是什么？”时说出物品名称？
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| 说出两个词语的句子：“爸爸，再见。”？
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